No. 384-Management of Breech Presentation at Term.

OBJECTIVES: To discern the risks and benefits of planned vaginal breech birth versus planned Caesarean section and to recommend selection criteria, intrapartum management parameters, and delivery techniques for vaginal breech birth. OPTIONS: Planned vaginal breech birth or planned Caesarean section for women with a singleton breech fetus at term. OUTCOMES: Perinatal mortality, short- and long-term neonatal/infant morbidity, maternal mortality, and short- and long-term maternal morbidity. EVIDENCE: Medline was searched up to April, 2018 for randomized trials and cohort studies comparing outcomes after planned vaginal breech birth and planned Caesarean section and for cohort studies comparing vaginal breech birth techniques. Additional articles were identified through bibliography tracing. VALIDATION: This guideline was peer reviewed by international clinicians with expertise in vaginal breech birth and compared with the 2017 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green Top Guideline 20b: Management of Breech Presentation. The content and recommendations were drafted and agreed upon by the principal authors. The Board of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada approved the final draft for publication. The quality of evidence was rated using the criteria described in the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology framework. SPONSORS: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SUMMARY STATEMENTS: RECOMMENDATIONS: Labour Selection Criteria Labour Management Delivery Technique Setting and Consent.

No 384 - Prise en charge de la présentation du siège du fœtus à terme.

OBJECTIFS: Déterminer les risques et les avantages de l'accouchement du siège par voie vaginale planifié par rapport à la césarienne planifiée et recommander des critères de sélection, des paramètres de prise en charge intrapartum et des techniques d'accouchement du siège par voie vaginale. OPTIONS: Accouchement du siège par voie vaginale planifié ou césarienne planifiée en cas de grossesse monofœtale à terme. ISSUES: Mortalité périnatale, morbidité néonatale et infantile à court et à long terme, mortalité maternelle et morbidité maternelle à court et à long terme. DONNéES PROBANTES: Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline jusqu'à avril 2018 pour trouver des essais randomisés et des études de cohortes qui comparent les issues après l'accouchement du siège par voie vaginale planifié et la césarienne planifiée, ainsi que des études de cohortes qui comparent les techniques d'accouchement du siège par voie vaginale. Des articles supplémentaires ont été repérés dans les bibliographies. VALIDATION: L'évaluation par les pairs de la présente directive clinique a été réalisée par des cliniciens internationaux experts en accouchement du siège par voie vaginale; la directive a également été comparée à la ligne directrice du Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Green-top Guideline No 20b : Management of Breech Presentation. Le contenu et les recommandations ont été rédigés et acceptés par les auteurs principaux. Le conseil d'administration de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada a approuvé la version définitive aux fins de publication. La qualité des données probantes utilisées dans le présent document a été évaluée au moyen des critères du cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). PROMOTEURS: Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS: Critères de sélection du travailPrise en charge du travailTechnique d'accouchementSituation et consentement.

Shoulder dystocia: incidence, mechanisms, and management strategies.

Shoulder dystocia can lead to death or brain damage for the baby. Traction on the head can damage the brachial plexus. The diagnosis should be made when the mother cannot push the shoulders out with her own efforts with the next contraction after delivery of the head. There should be no traction on the head to diagnose shoulder dystocia. McRoberts' position is acceptable but it should not be accompanied by any traction on the head. If the posterior shoulder is in the sacral hollow then the best approach is to use posterior axillary traction to deliver the posterior shoulder and arm. If both shoulders are above the pelvic brim, the posterior arm should be brought down with Jacquemier's maneuver. If that fails, cephalic replacement or symphysiotomy is the next step. After shoulder dystocia is resolved, one should wait 1 minute or so to allow placental blood to return to the baby before cutting the umbilical cord.

Amniotic fluid proteomic signatures of cervical insufficiency and their association with length of latency.

PROBLEM: Cervical insufficiency is a precursor of preterm birth. Treatment with emergency cervical cerclage is contraindicated in the presence of intra-amniotic infection. Detecting infection with Gram stain and culture of amniotic fluid lacks sensitivity. Proteomic profiling of amniotic fluid in cervical insufficiency may help identify pregnancies best suited for emergency cerclage. METHOD OF STUDY: Thirty-two pregnant women underwent amniocentesis for routine genetic testing (n = 22) or after diagnosis of cervical insufficiency (n = 10). The proteomic profiles of the amniotic fluid samples were compared in a cross-sectional fashion, including sub-analyses of women with cervical insufficiency and latency periods of <1 week and >1 week post-diagnosis. RESULTS: Mean gestational age at diagnosis of cervical insufficiency was 21.4 weeks (95% CI 20.6-22.1). Proteomic analysis yielded 40 (7.2%, P < 0.05) differentially expressed proteins between women with delivery <1 week (n = 6) vs. >1 week (n = 4). Women who delivered <1 week had activated inflammatory response (z = 2.3, P = 6.71E-09), chemotaxis of immune cells (z = 2.9, P = 2.01E-08), and inhibited bacterial growth (z = -2.2, P = 5.82E-05). A multivariate model of eight biomarkers positively associated with cases of <1 week latency and distinguished cases from controls (97.8%, cross-validation accuracy 92.7%, P = 0.0009). CONCLUSION: In this pilot study, significant differences in the amniotic fluid proteomic profiles in cases of cervical insufficiency compared to genetic amniocentesis were observed. Proteomic signatures were predictive of achieving latency > 1 week after diagnosis of cervical insufficiency. These preliminary findings suggest that proteomic analysis may be of value in predicting outcome following cervical insufficiency and warrants further validation in larger studies.

Chromosomal architecture and placental expression of the human growth hormone gene family are targeted by pre-pregnancy maternal obesity.

The human (h) placental lactogenic hormone chorionic somatomammotropin (CS) is highly produced during pregnancy and acts as a metabolic adaptor in response to maternal insulin resistance. Maternal obesity can exacerbate this "resistance", and a >75% decrease in CS RNA levels was observed in term placentas from obese vs. lean women. The genes coding for hCS ( hCS-A and hCS-B) and placental growth hormone ( hGH-V) as well as the hCS-L pseudogene and pituitary growth hormone (GH) gene ( hGH-N) are located at a single locus on chromosome 17. Three remote hypersensitive sites (HS III-V) located >28 kb upstream of hGH-N as well as local hCS gene promoter and enhancer regions are implicated in hCS gene expression. A placenta-specific chromosomal architecture, including interaction between HS III-V and hCS but not hGH gene promoters, was detected in placentas from lean women (BMI <25 kg/m2) by using the chromosome conformation capture assay. This architecture was disrupted by pre-pregnancy maternal obesity (BMI >35 kg/m2), resulting in a predominant interaction between HS III and the hGH-N promoter, which was also observed in nonplacental tissues. This was accompanied by a decrease in hCS levels, which was consistent with reduced RNA polymerase II and CCAAT/enhancer-binding protein-ß association with individual hCS promoter and enhancer sequences, respectively. Thus, pre-pregnancy maternal obesity disrupts the placental hGH/CS gene locus chromosomal architecture. However, based on data from obese women who develop GDM, insulin treatment partially recapitulates the chromosomal architecture seen in lean women and positively affects hCS production, presumably facilitating prolactin receptor-related signaling by hCS.

Ongoing Cases of Early-Onset Group B Streptococcal Disease in the Era of Screening and Prophylaxis.

OBJECTIVE: We reviewed cases of group B Streptococcus (GBS) sepsis in term infants at our institution to identify areas for potential prevention. METHODS: We identified cases by searching our institution's microbiology databases for all positive GBS blood and cerebrospinal fluid cultures taken from infants between 2008 and 2013. Patients were included if the timing of the positive culture met the criteria for early-onset GBS disease (age 7 days or under). Charts that met inclusion criteria were abstracted for details related to antepartum screening, intrapartum care, and postpartum outcome. RESULTS: There are an average of 10 000 deliveries per year in our institution. During the five-year period (2008-2013), we identified 13 cases representing early-onset GBS disease in term infants. Of the 13 cases, nine mothers screened negative for GBS, two screened positive, and two were screened unknown. Four cases qualified for intrapartum prophylaxis; of these, two did not receive appropriate prophylaxis, one because of parental refusal and one for unspecified reasons after the membranes had been ruptured for > 18 hours. All 13 infants had confirmed GBS bacteremia, and four had concurrent GBS meningitis. One infant died and one infant had neurologic sequelae. CONCLUSION: Early-onset GBS disease in term infants continues to occur at our institution, and consequences for the infant can be severe. The majority of cases identified were screened and managed in accordance with current guidelines. Most cases were GBS negative when screened in the antepartum period, raising the question of whether a more sensitive test or a test closer to delivery could prevent further cases of early-onset GBS disease.

Diabetes in Pregnancy.

OBJECTIVE: This guideline reviews the evidence relating to the diagnosis and obstetrical management of diabetes in pregnancy. OUTCOMES: The outcomes evaluated were short- and long-term maternal outcomes, including preeclampsia, Caesarean section, future diabetes, and other cardiovascular complications, and fetal outcomes, including congenital anomalies, stillbirth, macrosomia, birth trauma, hypoglycemia, and long-term effects. EVIDENCE: Published literature was retrieved through searches of PubMed and the Cochrane Library using appropriate controlled vocabulary (MeSH terms "diabetes" and "pregnancy"). Where appropriate, results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date limits, but results were limited to English or French language materials. VALUES: The quality of evidence was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table 1). SUMMARY STATEMENTS: Recommendations It is recognized that the use of different diagnostic thresholds for the "preferred" and "alternative" strategies could cause confusion in certain settings. Despite this, the committee has identified the importance of remaining aligned with the current Canadian Diabetes Association 2013 guidelines as being a priority. It is thus recommended that each care centre strategically align with 1 of the 2 strategies and implement protocols to ensure consistent and uniform reporting of test results.

Le diabète pendant la grossesse.

OBJECTIF: La présente Directive passe en revue les données probantes liées au diagnostic et à la prise en charge obstétricale du diabète durant la grossesse. ISSUES: Les issues évaluées étaient les issues maternelles à court et à long terme, dont la prééclampsie, la césarienne, le diabète éventuel et d'autres complications cardiovasculaires et les issues fœtales, dont les anomalies congénitales, la mortinaissance, la macrosomie, le traumatisme de la naissance, l'hypoglycémie et les effets à long terme. RéSULTATS: La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et The Cochrane Library au moyen d'un vocabulaire contrôlé (termes MeSH « diabète ¼ et « grossesse ¼) appropriés. Le cas échéant, les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune limite n'a été imposée en matière de date, mais les résultats ont été limités aux articles publiés en anglais ou en français. VALEURS: La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1). DéCLARATIONS SOMMAIRES: RECOMMANDATIONS.

Resuscitating the Baby after Shoulder Dystocia.

Background. To propose hypovolemic shock as a possible explanation for the failure to resuscitate some babies after shoulder dystocia and to suggest a change in clinical practice. Case Presentation. Two cases are presented in which severe shoulder dystocia was resolved within five minutes. Both babies were born without a heartbeat. Despite standard resuscitation by expert neonatologists, no heartbeat was obtained until volume resuscitation was started, at 25 minutes in the first case and 11 minutes in the second. After volume resuscitation circulation was restored, there was profound brain damage and the babies died. Conclusion. Unsuspected hypovolemic shock may explain some cases of failed resuscitation after shoulder dystocia. This may require a change in clinical practice. Rather than immediately clamping the cord after the baby is delivered, it is proposed that (1) the obstetrician delay cord clamping to allow autotransfusion of the baby from the placenta and (2) the neonatal resuscitators give volume much sooner.

Perinatal Outcome in 1515 Cases of Prolonged Second Stage of Labour in Nulliparous Women.

OBJECTIVE: To examine perinatal outcomes among nulliparous women with a second stage of labour lasting more than three hours. METHODS: We conducted a retrospective review of all nulliparous women over a 14-year period who had a term, live, singleton, cephalic fetus ≥ 2500 g and who had a second stage of labour lasting at least three hours. Outcome measures included five-minute Apgar score < 7, cord arterial pH < 7.10, admission to the NICU, neonatal seizures, and neonatal death. Rates of serious long-term neurologic morbidity were also analyzed. Outcomes were compared with those of a similar cohort of women who delivered after less than three hours in the second stage. RESULTS: During the study period, 1515 women met the inclusion criteria. The majority of women (67%) delivered vaginally, after up to 10 hours in the second stage of labour. The overall rate of Caesarean section was low (15.7%). The rate of permanent neurologic impairment was 2.6 per 1000 deliveries. CONCLUSION: Among nulliparous women, 84% were spared a possibly difficult Caesarean section in the second stage of labour or a potentially difficult operative vaginal delivery by allowing a longer second stage. However, surviving neonates had a higher risk of permanent neurologic handicap. Our study indicates that the optimal management of the second stage of labour remains controversial.

Objectif : Examiner les issues périnatales chez des nullipares ayant connu un deuxième stade du travail d'une durée supérieure à trois heures. Méthodes : Nous avons mené une analyse rétrospective, sur une période de 14 ans, portant sur toutes les nullipares qui ont accouché à terme d'un fœtus unique en présentation céphalique ≥ 2 500 g et qui ont connu un deuxième stade du travail d'une durée d'au moins trois heures. Parmi les critères d'évaluation, on trouvait un indice d'Apgar à cinq minutes < 7, un pH du sang artériel de cordon < 7,10, l'admission à l'UNSI, les convulsions néonatales et le décès néonatal. Les taux de morbidité neurologique grave à long terme ont également été analysés. Les issues ont été comparées à celles d'une cohorte semblable de femmes ayant accouché après un deuxième stade du travail d'une durée de moins de trois heures. Résultats : Au cours de la période d'étude, 1 515 femmes ont répondu aux critères d'inclusion. La majorité des femmes (67 %) ont connu un accouchement vaginal, et ce, même après un deuxième stade du travail dont la durée avait atteint jusqu'à 10 heures dans certains cas. Le taux global de césarienne était faible (15,7 %). Le taux de détérioration neurologique permanente était de 2,6 sur 1 000 accouchements. Conclusion : Quatre-vingt-quatre pour cent des nullipares ont pu, en permettant la prolongation du deuxième stade, éviter une césarienne qui aurait pu être difficile au cours du deuxième stade du travail ou encore un accouchement vaginal opératoire potentiellement difficile. Toutefois, les nouveau-nés ayant survécu ont été exposés à un risque accru de handicap neurologique permanent. Notre étude indique que la prise en charge optimale du deuxième stade du travail demeure un sujet controversé.

Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient.

OBJECTIVE: Physical trauma affects 1 in 12 pregnant women and has a major impact on maternal mortality and morbidity and on pregnancy outcome. A multidisciplinary approach is warranted to optimize outcome for both the mother and her fetus. The aim of this document is to provide the obstetric care provider with an evidence-based systematic approach to the pregnant trauma patient. OUTCOMES: Significant health and economic outcomes considered in comparing alternative practices. EVIDENCE: Published literature was retrieved through searches of Medline, CINAHL, and The Cochrane Library from October 2007 to September 2013 using appropriate controlled vocabulary (e.g., pregnancy, Cesarean section, hypotension, domestic violence, shock) and key words (e.g., trauma, perimortem Cesarean, Kleihauer-Betke, supine hypotension, electrical shock). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies published in English between January 1968 and September 2013. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to February 2014. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies. VALUES: The quality of evidence in this document was rated using the criteria described in the Report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table 1). BENEFITS, HARMS, AND COSTS: This guideline is expected to facilitate optimal and uniform care for pregnancies complicated by trauma. Summary Statement Specific traumatic injuries At this time, there is insufficient evidence to support the practice of disabling air bags for pregnant women. (III) Recommendations Primary survey 1. Every female of reproductive age with significant injuries should be considered pregnant until proven otherwise by a definitive pregnancy test or ultrasound scan. (III-C) 2. A nasogastric tube should be inserted in a semiconscious or unconscious injured pregnant woman to prevent aspiration of acidic gastric content. (III-C) 3. Oxygen supplementation should be given to maintain maternal oxygen saturation > 95% to ensure adequate fetal oxygenation. (II-1B) 4. If needed, a thoracostomy tube should be inserted in an injured pregnant woman 1 or 2 intercostal spaces higher than usual. (III-C) 5. Two large bore (14 to 16 gauge) intravenous lines should be placed in a seriously injured pregnant woman. (III-C) 6. Because of their adverse effect on uteroplacental perfusion, vasopressors in pregnant women should be used only for intractable hypotension that is unresponsive to fluid resuscitation. (II-3B) 7. After mid-pregnancy, the gravid uterus should be moved off the inferior vena cava to increase venous return and cardiac output in the acutely injured pregnant woman. This may be achieved by manual displacement of the uterus or left lateral tilt. Care should be taken to secure the spinal cord when using left lateral tilt. (II-1B) 8. To avoid rhesus D (Rh) alloimmunization in Rh-negative mothers, O-negative blood should be transfused when needed until cross-matched blood becomes available. (I-A) 9. The abdominal portion of military anti-shock trousers should not be inflated on a pregnant woman because this may reduce placental perfusion. (II-3B) Transfer to health care facility 10. Transfer or transport to a maternity facility (triage of a labour and delivery unit) is advocated when injuries are neither life- nor limb-threatening and the fetus is viable (≥ 23 weeks), and to the emergency room when the fetus is under 23 weeks' gestational age or considered to be non-viable. When the injury is major, the patient should be transferred or transported to the trauma unit or emergency room, regardless of gestational age. (III-B) 11. When the severity of injury is undetermined or when the gestational age is uncertain, the patient should be evaluated in the trauma unit or emergency room to rule out major injuries. (III-C) Evaluation of a pregnant trauma patient in the emergency room 12. In cases of major trauma, the assessment, stabilization, and care of the pregnant women is the first priority; then, if the fetus is viable (≥ 23 weeks), fetal heart rate auscultation and fetal monitoring can be initiated and an obstetrical consultation obtained as soon as feasible. (II-3B) 13. In pregnant women with a viable fetus (≥ 23 weeks) and suspected uterine contractions, placental abruption, or traumatic uterine rupture, urgent obstetrical consultation is recommended. (II-3B) 14. In cases of vaginal bleeding at or after 23 weeks, speculum or digital vaginal examination should be deferred until placenta previa is excluded by a prior or current ultrasound scan. (III-C) Adjunctive tests for maternal assessment 15. Radiographic studies indicated for maternal evaluation including abdominal computed tomography should not be deferred or delayed due to concerns regarding fetal exposure to radiation. (II-2B) 16. Use of gadolinium-based contrast agents can be considered when maternal benefit outweighs potential fetal risks. (III-C) 17. In addition to the routine blood tests, a pregnant trauma patient should have a coagulation panel including fibrinogen. (III-C) 18. Focused abdominal sonography for trauma should be considered for detection of intraperitoneal bleeding in pregnant trauma patients. (II-3B) 19. Abdominal computed tomography may be considered as an alternative to diagnostic peritoneal lavage or open lavage when intra-abdominal bleeding is suspected. (III-C) Fetal assessment 20. All pregnant trauma patients with a viable pregnancy (≥ 23 weeks) should undergo electronic fetal monitoring for at least 4 hours. (II-3B) 21. Pregnant trauma patients (≥ 23 weeks) with adverse factors including uterine tenderness, significant abdominal pain, vaginal bleeding, sustained contractions (> 1/10 min), rupture of the membranes, atypical or abnormal fetal heart rate pattern, high risk mechanism of injury, or serum fibrinogen < 200 mg/dL should be admitted for observation for 24 hours. (III-B) 22. Anti-D immunoglobulin should be given to all rhesus D-negative pregnant trauma patients. (III-B) 23. In Rh-negative pregnant trauma patients, quantification of maternal-fetal hemorrhage by tests such as Kleihauer-Betke should be done to determine the need for additional doses of anti-D immunoglobulin. (III-B) 24. An urgent obstetrical ultrasound scan should be undertaken when the gestational age is undetermined and need for delivery is anticipated. (III-C) 25. All pregnant trauma patients with a viable pregnancy who are admitted for fetal monitoring for greater than 4 hours should have an obstetrical ultrasound prior to discharge from hospital. (III-C) 26. Fetal well-being should be carefully documented in cases involving violence, especially for legal purposes. (III-C) Obstetrical complications of trauma 27. Management of suspected placental abruption should not be delayed pending confirmation by ultrasonography as ultrasound is not a sensitive tool for its diagnosis. (II-3D) Specific traumatic injuries 28. Tetanus vaccination is safe in pregnancy and should be given when indicated. (II-3B) 29. Every woman who sustains trauma should be questioned specifically about domestic or intimate partner violence. (II-3B) 30. During prenatal visits, the caregiver should emphasize the importance of wearing seatbelts properly at all times. (II-2B) Perimortem Caesarean section 31. A Caesarean section should be performed for viable pregnancies (≥ 23 weeks) no later than 4 minutes (when possible) following maternal cardiac arrest to aid with maternal resuscitation and fetal salvage. (III-B).

Objectif : Une femme enceinte sur 12 en vient à subir des traumatismes physiques et ceux-ci exercent des effets importants sur la mortalité et la morbidité maternelles, ainsi que sur l'issue de la grossesse. La mise en œuvre d'une approche multidisciplinaire s'avère justifiée pour assurer l'optimisation des issues, et ce, tant pour la mère que pour son fœtus. Le présent document a pour but d'offrir, aux fournisseurs de soins obstétricaux, une approche systématique factuelle qu'ils pourront utiliser pour assurer la prise en charge des patientes enceintes ayant subi un traumatisme. Issues : Issues sanitaires et économiques considérables, par comparaison avec les pratiques de rechange. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans Medline, CINAHL et The Cochrane Library entre octobre 2007 et septembre 2013 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (« pregnancy ¼, « Cesarean section ¼, « hypotension ¼, « domestic violence ¼, « shock ¼) et de mots clés (« trauma ¼, « perimortem Cesarean ¼, « Kleihauer-Betke ¼, « supine hypotension ¼, « electrical shock ¼) appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais entre janvier 1968 et septembre 2013. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en février 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Avantages, désavantages et coûts : Nous nous attendons à ce que la présente directive clinique facilite l'offre de soins optimaux et uniformes dans les cas de grossesse compliquée par un traumatisme. Déclaration sommaireLésions traumatiques particulières Pour l'instant, nous ne disposons pas de données probantes suffisantes pour soutenir la désactivation des coussins gonflables dans le cas des femmes enceintes. (III) RecommandationsExamen primaire 1. La présence d'une grossesse devrait être présumée chez toutes les femmes en âge de procréer ayant subi des blessures considérables, jusqu'à ce que le contraire ait été prouvé au moyen d'une échographie ou d'un test de grossesse définitif. (III-C) 2. Chez les femmes enceintes blessées inconscientes ou à demi conscientes, une sonde nasogastrique devrait être insérée afin de prévenir l'aspiration de contenu gastrique acide. (III-C) 3. Une oxygénothérapie devrait être mise en œuvre pour garantir le maintien d'une saturation maternelle en oxygène > 95 %, de façon à assurer une oxygénation fœtale adéquate. (II-1B) 4. Chez les femmes enceintes blessées, l'insertion d'une sonde de thoracostomie (à un endroit se situant à un ou deux espaces intercostaux de plus que d'habitude) pourrait être envisagée, au besoin. (III-C) 5. Chez les femmes enceintes gravement blessées, deux lignes intraveineuses de gros calibre (14-16) devraient être mises en place. (III-C) 6. En raison des effets indésirables qu'ils exercent sur la perfusion utéroplacentaire chez les femmes enceintes, les vasopresseurs ne devraient être utilisés qu'en présence d'une hypotension réfractaire qui ne réagit pas à la réanimation liquidienne. (II-3B) 7. Chez les femmes enceintes gravement blessées qui ont passé le cap de la mi-grossesse, l'utérus gravide devrait être repositionné de façon à ce qu'il ne comprime plus la veine cave inférieure, et ce, dans le but d'accroître le retour veineux et le débit cardiaque. Ce repositionnement peut être obtenu en déplaçant l'utérus manuellement ou en plaçant la patiente en position latérale gauche (en s'assurant alors d'immobiliser la moelle épinière de la patiente au préalable). (II-1B) 8. Pour prévenir l'allo-immunisation rhésus D chez les femmes Rh négatives, du sang O négatif devrait être transfusé, au besoin, jusqu'à ce que du sang provenant d'un donneur compatible soit obtenu. (I-A) 9. La partie abdominale du pantalon pneumatique hypotenseur ne devrait pas être gonflée en présence d'une grossesse, car cela pourrait atténuer la perfusion placentaire. (II-3B) Transfert vers un établissement de santé 10. Le transfert vers un service de maternité (service de triage d'une unité de travail et d'accouchement) est recommandé lorsque la patiente en question ne présente pas de blessures potentiellement mortelles ou pouvant mener à la perte d'un membre et lorsque le fœtus est viable (≥ 23 semaines); le transfert vers une salle des urgences est recommandé lorsque le fœtus n'a pas encore atteint l'âge gestationnel de 23 semaines ou lorsqu'il n'est pas considéré comme étant viable. En présence d'un traumatisme majeur, la patiente devrait être transférée ou transportée vers une unité de traumatologie ou une salle des urgences, sans égard à l'âge gestationnel. (III-B) 11. Lorsque la gravité du traumatisme est indéterminée ou lorsque l'âge gestationnel est incertain, la patiente devrait faire l'objet d'une évaluation menée dans une unité de traumatologie ou une salle des urgences en vue d'écarter la présence de blessures majeures. (III-C) Évaluation, au sein d'une salle des urgences, d'une patiente enceinte ayant subi un traumatisme 12. En présence d'un traumatisme majeur, la priorité doit être accordée à l'évaluation, à la stabilisation et à la prise en charge de la femme enceinte; par la suite, lorsque le fœtus est viable (≥ 23 semaines), l'auscultation de la fréquence cardiaque fœtale et un monitorage fœtal peuvent être mis en œuvre. De plus, une consultation en obstétrique devrait être obtenue dès que possible. (II-3B) 13. La tenue d'une consultation d'urgence en obstétrique est recommandée en ce qui concerne les femmes enceintes dont le fœtus est viable (≥ 23 semaines) et chez qui l'on soupçonne la présence de contractions utérines, d'un décollement placentaire ou d'une rupture utérine traumatique. (II-3B) 14. En présence de saignements vaginaux à 23 semaines ou par la suite, la tenue d'un examen vaginal au moyen d'un spéculum ou des doigts devrait être reportée jusqu'à ce que la présence d'un placenta praevia ait été écartée par échographie (préalable ou actuelle). (III-C) Tests d'appoint dans le cadre de l'évaluation maternelle 15. Les études de radiographie nécessaires aux fins de l'évaluation maternelle (dont la tomodensitométrie abdominale) ne devraient pas être retardées ni reportées en raison de préoccupations à l'égard de l'exposition du fœtus à des rayonnements. (II-2B) 16. L'utilisation de produits de contraste à base de gadolinium peut être envisagée lorsque les avantages maternels l'emportent sur les risques fœtaux potentiels. (III-C) 17. En plus des tests sanguins qui sont régulièrement menés dans le cadre de l'évaluation des patientes enceintes ayant subi un traumatisme, un profil de coagulation (comprenant la mesure du taux de fibrinogène) devrait être obtenu. (III-C) 18. Chez les patientes enceintes ayant subi un traumatisme, la tenue d'une échographie abdominale ciblée pour l'identification de traumatismes devrait être envisagée aux fins de la détection des saignements intrapéritonéaux. (II-3B) 19. Lorsque la présence de saignements intra-abdominaux est soupçonnée, la tomodensitométrie abdominale pourrait constituer une solution de rechange au lavage péritonéal diagnostique ou au lavage ouvert. (III-C) Évaluation fœtale 20. Toutes les patientes enceintes ayant subi un traumatisme qui présentent une grossesse viable (≥ 23 semaines) devraient faire l'objet d'un monitorage fœtal électronique pendant au moins 4 heures. (II-3B) 21. Les patientes enceintes ayant subi un traumatisme (≥ 23 semaines) qui présentent des facteurs indésirables (dont la sensibilité utérine, des douleurs abdominales considérables, des saignements vaginaux, des contractions soutenues [> 1/10 min], la rupture des membranes, un profil de fréquence cardiaque fœtale atypique ou anormal, un mécanisme de blessure à risque élevé ou un taux sérique de fibrinogène < 200 mg/dl) devraient être hospitalisées pour une période d'observation de 24 heures. (III-B) 22. De l'immunoglobuline anti-D devrait être administrée à toutes les patientes enceintes Rh négatives ayant subi un traumatisme. (III-B) 23. Chez les patientes enceintes Rh négatives ayant subi un traumatisme, l'hémorragie fœtomaternelle devrait être quantifiée au moyen de mesures telles que le test de Kleihauer-Betke, et ce, dans le but de déterminer la nécessité de procéder à l'administration de doses additionnelles d'immunoglobuline anti-D. (III-B) 24. Une échographie obstétricale devrait être menée d'urgence lorsque l'âge gestationnel est indéterminé et que la nécessité de procéder à l'accouchement est anticipée. (III-C) 25. Toutes les patientes enceintes ayant subi un traumatisme qui présentent une grossesse viable et qui sont hospitalisées aux fins de la tenue d'un monitorage fœtal pendant plus de 4 heures devraient faire l'objet d'une échographie obstétricale avant d'obtenir leur congé de l'hôpital. (III-C) 26. Il est important de disposer, particulièrement à des fins juridiques, d'une documentation rigoureuse du bien-être fœtal dans les cas mettant en cause de la violence. (III-C) Complications obstétricales du traumatisme 27. La prise en charge de la présence soupçonnée d'un décollement placentaire ne devrait pas être différée jusqu'à l'obtention d'une confirmation par échographie; l'échographie ne dispose pas de la sensibilité requise pour l'établissement d'undiagnostic de décollement placentaire. (II-3D) Lésions traumatiques particulières 28. La vaccination antitétanique est sûre pendant la grossesse et devrait être administrée, au besoin. (II-3B) 29. Toutes les femmes qui subissent un traumatisme devraient faire l'objet de questions visant particulièrement la violence familiale ou conjugale. (II-3B) 30. Dans le cadre des consultations prénatales, le fournisseur de soins devrait souligner l'importance du port de la ceinture de sécurité de façon adéquate, en tout temps. (II-2B) Césarienne péri-mortem 31. En présence d'une grossesse viable (≥ 23 semaines), la tenue d'une césarienne est recommandée au plus tard 4 minutes (dans la mesure du possible) à la suite de l'arrêt cardiaque chez la mère, et ce, en vue de faciliter la réanimation maternelle et le sauvetage du fœtus. (III-B).

Evaluating the safety of labour in women with a placental edge 11 to 20 mm from the internal cervical Os.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate pregnancy outcomes in a cohort of women with a placental edge between 11 and 20 mm from the internal cervical os, and to determine the likelihood of a successful vaginal delivery when trial of labour is attempted in these women. METHODS: We carried out a prospective observational study of women with singleton pregnancies and a placental edge between 11 and 20 mm from the internal cervical os (identified by transvaginal sonography) who underwent a trial of labour. RESULTS: Fourteen women with the above characteristics underwent a trial of labour during the study period. The mean interval (± SD) from ultrasound to delivery was 17.2 ± 9.6 days. Thirteen women (92.9%) delivered vaginally with no complications, and only one woman (7.1%) required an emergency Caesarean section for intrapartum bleeding. The risks of antepartum and postpartum hemorrhage were 21.4% and 14.3%, respectively. CONCLUSION: Having a placental edge more than 10 mm from the internal os, measured by transvaginal sonography near term, justifies allowing a trial of labour and carries a low risk of subsequent obstetrical hemorrhage.

Objectif : Cette étude avait pour objectif d'évaluer les issues de grossesse au sein d'une cohorte de femmes qui présentaient un pourtour placentaire se situant à 11-20 mm d'écart par rapport à l'orifice cervical interne; elle cherchait également à déterminer la probabilité d'un accouchement vaginal réussi lorsqu'un essai de travail est tenté chez de telles femmes. Méthodes : Nous avons mené une étude observationnelle prospective portant sur des femmes qui connaissaient une grossesse monofœtale, qui présentaient un pourtour placentaire se situant à 11-20 mm d'écart par rapport à l'orifice cervical interne (identifié par échographie transvaginale) et qui ont tenté un essai de travail. Résultats : Quatorze femmes présentant les caractéristiques susmentionnées ont tenté un essai de travail au cours de la période d'étude. L'intervalle moyen (± σ) entre l'échographie et l'accouchement a été de 17,2 ± 9,6 jours. Treize femmes (92,9 %) ont connu un accouchement vaginal sans complications; une seule femme (7,1 %) a nécessité une césarienne d'urgence en raison de la présence de saignements pendant la période intrapartum. Les risques d'hémorragie antepartum et postpartum étaient de 21,4 % et de 14,3 %, respectivement. Conclusion : La constatation d'un pourtour placentaire se situant à plus de 10 mm d'écart par rapport à l'orifice cervical interne (mesuré par échographie transvaginale peu avant le terme) justifie la tenue d'un essai de travail et ne s'accompagne que d'un faible risque d'hémorragie obstétricale subséquente.

Incarcerated fibroid uterus: the role of conservative management.

BACKGROUND: Uterine incarceration occurs when the gravid uterus remains trapped within the sacral hollow and cannot ascend out of the pelvis as it enlarges. Predisposing factors include uterine fibroids. Optimal management of uterine incarceration involves manual reduction of the uterus because of the significant maternal and fetal risks associated with persistent incarceration. CASE: A nulliparous woman with known uterine incarceration secondary to a large anterior uterine fibroid was managed conservatively throughout her pregnancy after attempts at manual reduction were unsuccessful. CONCLUSION: Conservative management of the incarcerated uterus is a reasonable option if attempts at manual reduction are unsuccessful. Magnetic resonance imaging can be helpful in delineating anatomy and planning for delivery.

Contexte : On parle d'incarcération utérine lorsque l'utérus d'une femme enceinte demeure coincé dans le creux du sacrum et ne peut cheminer hors du bassin au fur et à mesure de son expansion. La présence de fibromes utérins fait partie des facteurs prédisposants. La prise en charge optimale de l'incarcération utérine met en jeu la réduction manuelle de l'utérus, et ce, en raison des risques maternels et fœtaux considérables qui sont associés à la persistance de l'incarcération. Cas : Une nullipare, chez qui la présence d'une incarcération utérine attribuable à un gros fibrome utérin antérieur était connue, a fait l'objet d'une prise en charge conservatrice tout au long de sa grossesse, après l'échec de tentatives de réduction manuelle. Conclusion : La prise en charge conservatrice de l'incarcération utérine constitue une option raisonnable à la suite de l'échec de tentatives de réduction manuelle. L'imagerie par résonance magnétique peut s'avérer utile pour situer l'anatomie et planifier l'accouchement.

CCAAT-enhancer-binding protein ß (C/EBPß) and downstream human placental growth hormone genes are targets for dysregulation in pregnancies complicated by maternal obesity.

Human chorionic somatomammotropin (CS) and placental growth hormone variant (GH-V) act as metabolic adaptors in response to maternal insulin resistance, which occurs in "normal" pregnancy. Maternal obesity can exacerbate this "resistance," suggesting that CS, GH-V, or transcription factors that regulate their production might be targets. The human CS genes, hCS-A and hCS-B, flank the GH-V gene. A significant decrease in pre-term placental CS/GH-V RNA levels was observed in transgenic mice containing the CS/GH-V genes in a model of high fat diet (HFD)-induced maternal obesity. Similarly, a decrease in CS/GH-V RNA levels was detected in term placentas from obese (body mass index (BMI) ≥ 35 kg/m(2)) versus lean (BMI 20-25 kg/m(2)) women. A specific decrease in transcription factor CCAAT-enhancer-binding protein ß (C/EBPß) RNA levels was also seen with obesity; C/EBPß is required for mouse placenta development and is expressed, like CS and GH-V, in syncytiotrophoblasts. Binding of C/EBPß to the CS gene downstream enhancer regions, which by virtue of their position distally flank the GH-V gene, was reduced in placenta chromatin from mice on a HFD and in obese women; a corresponding decrease in RNA polymerase II associated with CS/GH-V promoters was also observed. Detection of decreased endogenous CS/GH-V RNA levels in human placental tumor cells treated with C/EBPß siRNA is consistent with a direct effect. These data provide evidence for CS/GH-V dysregulation in acute HFD-induced obesity in mouse pregnancy and chronic obesity in human pregnancy and implicate C/EBPß, a factor associated with CS regulation and placental development.

Antenatal and postnatal diagnosis of coxsackie b4 infection: case series.

Enteroviruses are a common cause of neonatal infection. In particular, Coxsackie B viruses are often associated with severe, fatal disease. The antenatal diagnosis of Coxsackie B viral infections is uncommon. We present a unique case of Coxsackie B4 virus ventriculitis and myocarditis causing fetal hydrops at 22 weeks gestation. Transmission was inferred by viral isolation from the amniotic fluid and by placental pathology. We also describe two additional cases of fatal neonatal Coxsackie B4 infection complicated by myocarditis and encephalitis with cerebral necrosis in a 4-day-old female and by myocarditis, spinal leptomeningitis, and hepatitis in a 4-day-old male. Transplacental acquisition of infection carries a poor prognosis. We propose that Coxsackie B virus should be considered in the investigation of nonimmune hydrops, particularly in the presence of cardiac dysfunction.